入會申請書 *中文姓名 性別 男 女 *英文姓名 會員證號碼 *出生日期 民國 年 月 日 *身份證統一編號 *信箱 戶籍地址 *通訊地址 聯絡電話 (O) (H) *手機 傳真 *服務機關名稱1 部門 職稱 服務機關名稱2 部門 職稱 *經歷 *最高學歷(學校名稱/系) 畢業證書生效日 民國 年 月 中醫師證書字號、醫師證書字號擇一填寫 中醫師證書字號 (擇一填寫) 台中字第 號 中醫師證書生效日 民國 年 月 日 醫師證書字號 (擇一填寫) 醫字第 號 醫師證書生效日 民國 年 月 日 美顏針專業醫師證書字號 美顏針專醫字第 號 美顏針專證書生效日 民國 年 月 日 顏面針灸專科醫師證書字號 顏針專醫字第 號 顏針專證書生效日 民國 年 月 日 推薦人 本會會員編號 推薦人 申請人 本會會員編號 申請人簽章 審查結果 會員類別 中華民國 年 月 日 檢附資料 ※ 上傳之各個檔案大小皆需少於10MB，請盡量壓縮檔案，避免傳輸時間過久斷線 *1.畢業證書影本 上傳檔案 *2.中醫師/醫師證書影本 上傳檔案 *3.專科醫師證書影本/執業執照影本 上傳檔案 *4.身分證正反影本 上傳檔案 *5.彩色二吋照片二張 上傳檔案 * 6.會費繳款收據影本 上傳檔案 若申請者為西醫師：請檢具執行針灸醫療業務之資格證明文件 7.資格證明文件 上傳檔案